OBSEQUES - DECES - VIE ENTIERE Quel type de contrat recherchez-vous ? Obsèques-décès (couvrir les frais d'obsèques) Montant du capital souhaité : Sélectionnez 2000 € 3000 € 4000 € 5000 € 6000 € 7000 € 8000 € 10 000 € Dépendance (touchez une rente si vous devenez dépendant) Montant de la rente souhaitée : Sélectionnez 200 € / mois 300 € / mois 400 € / mois 500 € / mois 600 € / mois 700 € / mois 800 € / mois 900 € / mois 1000 € / mois 1100 € / mois 1200 € / mois 1300 € / mois 1400 € / mois 1500 € / mois 1600 € / mois 1700 € / mois 1800 € / mois 1900 € / mois 2000 € / mois Temporaire-décès (versement d'un capital en cas de décès ou invalidité) Montant du capital souhaité : Sélectionnez 10 000 € 20 000 € 30 000 € 40 000 € 50 000 € 80 000 € 100 000 € 150 000 € 200 000 € 250 000 € 300 000 € 350 000 € 400 000 € 450 000 € 500 000 € Assurance vie entière (les avantages de l'assurance vie et du contrat décès) Montant souhaitée: Sélectionnez 10 000€ 15 000€ 20 000€ 25 000€ 30 000€ 35 000€ 40 000€ 50 000€ 60 000€ 70 000€ 80 000€ 90 000€ 100 000€ 150 000€ 200 000€ 250 000€ 300 000€ + de 300 000€ Etes-vous fumeur? oui non Profession ( très précise ) : Pour votre profession, effectuez-vous des travaux en hauteur supérieure à 8 m ? oui non COORDONNEES PERSONNELLES Civilité Monsieur Madame Mademoiselle Statut marital Célibataire Marié Concubin Nbre d'enfants 0 1 2 plus de 2 Nom Prénom Né(e) le - 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 - JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre - 1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Votre département Selectionnez 01 - Ain 02 - Aisne 03 - Allier 04 - Alpes-de-Haute-Provence 05 - Hautes-Alpes 06 - Alpes-Maritimes 07 - Ardèche 08 - Ardennes 09 - Ariège 10 - Aube 11 - Aude 12 - Aveyron 13 - Bouches-du-Rhône 14 - Calvados 15 - Cantal 16 - Charente 17 - Charente-Maritime 18 - Cher 19 - Corrèze 20 - Corse 21 - Côte-d'Or 22 - Côtes-d'Armor 23 - Creuse 24 - Dordogne 25 - Doubs 26 - Drôme 27 - Eure 28 - Eure-et-Loir 29 - Finistère 30 - Gard 31 - Haute-Garonne 32 - Gers 33 - Gironde 34 - Hérault 35 - Ille-et-Vilaine 36 - Indre 37 - Indre-et-Loire 38 - Isère 39 - Jura 40 - Landes 41 - Loir-et-Cher 42 - Loire 43 - Haute-Loire 44 - Loire-Atlantique 45 - Loiret 46 - Lot 47 - Lot-et-Garonne 48 - Lozère 49 - Maine-et-Loire 50 - Manche 51 - Marne 52 - Haute-Marne 53 - Mayenne 54 - Meurthe-et-Moselle 55 - Meuse 56 - Morbihan 57 - Moselle 58 - Nièvre 59 - Nord 60 - Oise 61 - Orne 62 - Pas-de-Calais 63 - Puy-de-Dôme 64 - Pyrénées-Atlantiques 65 - Hautes-Pyrénées 66 - Pyrénées-Orientales 67 - Bas-Rhin 68 - Haut-Rhin 69 - Rhône 70 - Haute-Saône 71 - Saône-et-Loire 72 - Sarthe 73 - Savoie 74 - Haute-Savoie 75 - Paris 76 - Seine-Maritime 77 - Seine-et-Marne 78 - Yvelines 79 - Deux-Sèvres 80 - Somme 81 - Tarn 82 - Tarn-et-Garonne 83 - Var 84 - Vaucluse 85 - Vendée 86 - Vienne 87 - Haute-Vienne 88 - Vosges 89 - Yonne 90 - Territoire de Belfort 91 - Essonne 92 - Hauts-de-Seine 93 - Seine-Saint-Denis 94 - Val-de-Marne 95 - Val-d'Oise 971 - Guadeloupe 972 - Martinique 973 - Guyane 974 - Réunion 98 - Monaco Monte-Carlo Adresse : Rés., Bât., Appt. Lieu-dit / Hameau Code postal Localité IMPORTANT : E-Mail Téléphone fixe Portable ou Bureau VOS COMMENTAIRES