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Etes-vous ?   locataire propriétaire
Type de biens à assurer: :
De quelle type de résidence s'agit t-il ?
Ancienneté de l'habitation
Code postal du bien à assurer:
Nombre de pièces au total:
Nombres de pièces supérieures:   à 30 m2: à 40 m2: à 50 m2:
Nombre de dépendances(garages,verandas,mezzanines):
Surface des dépendances : m2
Surface de la verandas: m2
Montant du capital mobilier à assurer: € dont objet de valeur:
Avez -vous été résilié par un précédent assureur ?
Si pour autre motif précisez :



Nombre de sinistres dans les 2 dernières années
Si oui nature des sinistres : vol , dégats des eaux , bris de glace

GARANTIES SOUHAITEES

Garantie incendie : Oui Non
Capital souhaité en cas d'incendie(ne peut dépasser 50% du capital ):
Garantie vol : Oui Non
Dégâts des eaux: Oui Non
Garantie bris de glaces : Oui Non
Dommages éléctriques: Oui Non
Dommages aux verandas : Oui Non

Si vous souhaitez assurer d'autres biens et matériels précisez:

VOS COORDONNEES

IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    Portable ou Bureau

Nom  Prénom

Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
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